Partie 1 : Elève

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Sexe :
GarçonFille
Classe:
M. LANGLOIS (Groupe 1)Mme Autissier (Groupe 2)
Niveau:
CE1CE2

Partie 2 : Responsables légaux

Responsable 1 (obligatoire) :

Nom :

Prénom :

Qualité :
pèremèretuteurtutrice
Adresse :

Code Postal :

Ville :

Téléphone :

Responsable 2 (facultatif) :

Nom :

Prénom :

Qualité :
pèremèretuteurtutrice
Adresse :

Code Postal :

Ville :

Téléphone :

Partie 3 : Vaccinations

J'ai fourni une copie du carnet de vaccination à jour. J'ai bien noté quand cas de manquement de vaccination et de blessure de l'élève, les services médicaux d'urgence pourront procéder à la vaccination si besoin, en particulier le vaccin antitétanique.

Partie 4 : Renseignements médicaux concernant l'enfant

Médecin traitant :

Nom :

Code Postal :

Ville :

Téléphone :

Traitements médicaux

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
OuiNon
Si oui, fournir à l'école une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). Si un traitement se met en place d'ici le départ, il sera pris en compte selon les mêmes conditions.

Maladies

L'enfant a-t-il déjà eu la rubéole ?
OuiNon
L'enfant a-t-il déjà eu la coqueluche ?
OuiNon
L'enfant a-t-il déjà eu la varicelle ?
OuiNon
L'enfant a-t-il déjà eu une otite ?
OuiNon
L'enfant a-t-il déjà eu une angine ?
OuiNon
L'enfant a-t-il déjà eu la rougeole ?
OuiNon
L'enfant a-t-il déjà eu des rhumatismes articulaires aigüs ?
OuiNon
L'enfant a-t-il déjà eu les oreillons ?
OuiNon
L'enfant a-t-il déjà eu la scarlatine ?
OuiNon
L'enfant a-t-il déjà eu l'appendicite aiguë avec appendicectomie ?
OuiNon

Allergies (toutes les allergies devront faire l'objet d'un PAI)

Asthme
OuiNon
Médicamenteuses
OuiNon
Si oui, précisez la cause de l'allergie. La conduite à tenir sera détaillée dans un PAI.
Alimentaires
OuiNon
Si oui, précisez la cause de l'allergie. La conduite à tenir sera détaillée dans un PAI.

Difficultés de santé
Indiquez ici les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééeducation...) en précisant les dates et les précautions à prendre.

Recommandations utiles des parents
Votre enfant porte-t-il des lunettes, prothèses auditives, prothèses dentaires... Précisez.

Partie 5 : Autorisations

déclare exacts les renseignements portés sur ce document et déclare autoriser le départ de mon enfant en sortie scolaire dans les conditions fixées par les autorités organisatrices dans ce document et présentées lors de la réunion d’informations du 19 septembre 2025

atteste que mon enfant est couvert par un contrat d’assurance Individuelle Accident et Responsabilité Civile et que le certificat d’assurance remis à l’école en début d’année (en copie dans le dossier) est toujours valable. A défaut d'assurance, je reconnais que je serais responsable personnellement s’il était nécessaire de procéder à un dédommagement.
Nom assureur :

déclare avoir pris connaissance qu’en cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par l’équipe enseignante. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.

autorise l’enseignant de la classe de découvertes dont fait partie mon enfant à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris, éventuellement l’hospitalisation et l’intervention chirurgicale (nous essayons toujours de contacter les parents avant) et autorise l’enseignant à faire sortir l’élève de l’hôpital à ma place.

déclare avoir pris connaissance des dispositions suivantes : en cas de maladie, les frais nécessités par le traitement de l’enfant sont à la charge des familles (les pièces justificatives de ces frais et le dossier médical seront adressés à la famille en vue d’un éventuel remboursement).

Partie 6 : Courrier

Merci d'indiquer les 3 adresses auxquelles l'enfant devra écrire pendant le séjour :

Adresse 1 :

Responsable 01Responsable 02Autre
Si autre :
Nom :

Prénom :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Adresse 2 :

Responsable 01Responsable 02Autre
Si autre :
Nom :

Prénom :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Adresse 3 :

Responsable 01Responsable 02Autre
Si autre :
Nom :

Prénom :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Partie 7 : Argent de poche

Somme en chiffre que vous souhaitez confier à votre enfant (en plus des 4 euros pour les frais postaux) - Maximum 30 euros :

Partie 8 : Mastodon

Pendant le voyage, nous partagerons nos aventures sur mastodon… Si vous n'avez pas encore créé votre compte pour nous suivre, toutes les infos sont ici.

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